Fragebogen für Verkehrsunfälle

Persönliche Informationen

Name^*
Vorname^*
ggfls. Firma
weiter zu Schritt 2

Anschrift & Kontakt

Strasse, Hausnummer^*
PLZ, Ort^*
Festnetz^*
Mobil^*
Email^*
 Korrespondenz bitte per Email führen
zurück zu Schritt 1 weiter zu Schritt 3

Bankverbindung & Rechtsschutz

IBAN

Ihre Rechtsschutzversicherung (nur wenn ich für Sie eine Kostenanfrage stellen soll)

Name der Versicherung
Versicherungsnummer

Die Abrechnung meiner Gebühren erfolgt mit der gegnerischen Versicherung. Lediglich wenn diese den Schaden nicht reguliert, werde ich meine Tätigkeit mit Ihnen oder Ihrer Rechtsschutzversicherung abrechnen. Die Abrechnung erfolgt auf der Grundlage des Rechtsanwaltsvergütungsgesetzes und richtet sich nach der Höhe des Streitwerts.

zurück zu Schritt 2 weiter zu Schritt 4

Details zum Unfall

 Der Schaden ist voraussichtlich höher als 800 €
Ist der Schaden unter 800 € beauftragen Sie bitte keinen Sachverständigen.

---

Der Unfall ereignete sich am
Unfallort

---

Wurde der Unfall polizeilich aufgenommen? 

Ja  | Nein 

---

---

Bitte schildern Sie den Unfallhergang

---

Ist Ihr Fahrzeug finanziert, geleast oder sicherungsübereignet?

finanziert   |  geleast   |  sicherungsübereignet   |  -- nichts davon, ich bin Eigentümer -- 

---

Haben Sie bereits einen Sachverständigen beauftragt?

Ja  | Nein 

---

Handelt es sich voraussichtlich um einen Totalschaden?

Ja  | Nein 

Soll Ihr Fahrzeug repariert werden?

Ja  | Nein 

Wurde Ihr Fahrzeug abgeschleppt?

Ja  | Nein 

Befindet sich Ihr Fahrzeug schon in der Werkstatt und soll es dort repariert werden?

Ja  | Nein 

Nehmen Sie ein Unfallersatzfahrzeug in Anspruch?

Ja  | Nein 

---

Wurden Sie oder Ihr Beifahrer bei dem Unfall verletzt?

Ja  | Nein 

zurück zu Schritt 3 weiter zu Schritt 5

Dokumente

Haben Sie weitere Fragen an mich?

Frage:

Wenn ich Rückfragen habe rufe ich Sie an.

---

Die beigefügte Vollmacht benötige ich mit 2 Unterschriften von Ihnen. Bitte drucken Sie die Vollmacht aus, unterschreiben diese und senden Sie mir das unterschriebene Formular. Denken Sie daran, dass ich Ihren Namen auch lesen muss, denn häufig ist die Unterschrift allein nicht lesbar.

---

Ausführung ohne Verzug beginnen

  In Kenntnis der vorstehenden Widerrufsbelehrung verlangen wir als Auftraggeber ausdrücklich, dass Sie mit ihrer Leistung bereits vor Ablauf der Widerrufsfrist beginnen. Mir ist bekannt, dass ich bei Widerruf bereits erbrachte Leistungen zu bezahlen habe und bei vollständiger Vertragserfüllung durch die Rechtsanwälte mein Widerrufsrecht verliere.

Sie müssen dieser Vereinbarung ausdrücklich zustimmen.

---

Hinweise zur Datenverarbeitung

  Ich habe die Hinweise zur Datenverarbeitung zur Kenntnis genommen und akzeptiert.

Sie müssen dieser Vereinbarung ausdrücklich zustimmen.

 

Bitte bedienen Sie das ReCaptcha-Feld.

zurück zu Schritt 4 Fragebogen absenden

---

Widerrufsrecht

Sie haben das Recht, binnen 14 Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen.

Die Widerrufsfrist beträgt 14 Tage ab dem Tag des Vertragsschlusses.

Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie uns (RA Volker Klein, Hauptstr. 51, 51503 Rösrath, ra.v.klein@t-online.de, Tel.: 02205 / 904 74 60, Fax: 02205 / 904 74 61) mittels einer eindeutigen Erklärung, z. B. durch einen mit der Post versandten Brief, ein Telefax oder eine E-Mail, über Ihren Entschluss, den Vertrag zu widerrufen, informieren. Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie diese Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden.

Folgen des Widerrufs

Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben wir alle Zahlungen, die wir von Ihnen erhalten haben, unverzüglich und spätestens 14 Tage ab dem Tag zurück­zu­zahlen, an dem die Mitteilung über Ihren Widerruf in unserer Anwaltskanzlei eingegangen ist.

Für die Rückzahlung verwenden wir dasselbe Zahlungsmittel, das Sie bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben, es sei denn, mit Ihnen wurde ausdrücklich etwas anderes vereinbart.

In keinem Fall werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet.

Haben Sie verlangt, dass mit der Beratung oder Vertretung während der Widerrufsfrist begonnen werden soll, so haben Sie uns für bereits erbrachte Leistungen einen Betrag zu bezahlen, der dem Wert der bis zu diesem Zeitpunkt, zu dem Sie uns von der Ausübung des Widerrufsrechts hinsichtlich dieses Vertrags unterrichten, erbrachten Leistungen entspricht.

Verlust des Widerrufsrechts

Ihr Widerrufsrecht erlischt vor Ablauf der Widerrufsfrist, wenn wir auf Ihre ausdrückliche Zustimmung hin mit der Ausführung der Leistungen begonnen haben und die Leistungen vor Ablauf der Widerrufsfrist vollständig erbracht wurden.

Download Widerrufsformular